1. копие от документ за самоличност на пациента, за който се отнася подпомагането (копие от лична карта, заверено с гриф "вярно с оригинала" от притежателя й или от законния му представител; заверен от съответната община препис от акта за раждане от актовите книги);
2. копие от документ/и, удостоверяващ/и качеството родител, попечител, настойник или лице, осъществяващо заместваща грижа по отношение на пациента - роднина, близък или приемен родител, при който детето е настанено по реда на Закона за закрила на детето, съответно директор на дирекция "Социално подпомагане" (удостоверения от общината, заповеди от социалните дирекции, съгласия на дирекциите "Социално подпомагане", съдебни решения, актове за брак и др.); когато родителят не е навършил пълнолетие, заявител е родителят, притежаващ документ за самоличност, или законен техен представител;
3. декларация от заявителя, че не е поставен под запрещение по образец съгласно приложение № 3;
4. издадена преди не повече от 6 месеца медицинска документация, удостоверяваща заболяването и поставената диагноза; проведеното до момента на подаване на заявлението лечение и терапия; епикризи; становища, заключения, мнения, препоръки на медицински специалисти относно състоянието и необходимите действия;
5. декларация по образец съгласно приложение № 4, че пациентът не се ползва към момента на подаване на заявлението от финансов инструмент по чл. 3, ал. 2 за същите диагностициране/лечение/дейности/услуги/стоки;
6. в случай че е осигурен контакт с лечебно заведение/медицински специалист в чужбина - официален документ от това лечебно заведение/този медицински специалист, потвърждаващ, че лечението, за което се иска подпомагане от фонда, ще бъде проведено в това заведение/от този медицински специалист у нас, периода на предстоящото лечение там/у нас, цената, очакваните резултати, лице от лечебното заведение и друга информация за контакт, намерение на лечебното заведение/медицинския специалист за сътрудничество с фонда във връзка с предстоящите медицински процедури по отношение на конкретния пациент;
7. в случай че не е осъществен контакт по т. 6 - декларация по образец съгласно приложение № 5, че заявителят желае фондът да определи лечебното заведение в чужбина, което да осъществи съответните диагностични или лечебни процедури по чл. 3, ал. 1, т. 1, и/или медицинския специалист по чл. 3, ал. 1, т. 2;
8. декларация по образец съгласно приложение № 6 за липсата или наличието на специална разплащателна/набирателна/дарителска сметка;
9. в зависимост от искането - декларация за участие във финансирането на съответните дейности в случай на участие и със собствени средства от заявителя по образец съгласно приложение № 7;
10. декларация за готовност на заявителя да съдейства на фонда и на лечебното заведение в страната и чужбина за изразяване на необходимите информирани съгласия относно лечението по образец съгласно приложение № 8;
11. декларация относно обработване и предоставяне на лични данни по образец съгласно приложение № 9;
12. декларация по образец за евентуален придружител на детето при пътуване и пребиваване в чужбина съгласно приложение № 10, съгласия за пътуване на детето в чужбина в съответните случаи;
13. декларация относно ползването на социални помощи по образец съгласно приложение № 11;
14. други относими към заявлението документи;
15. изрично пълномощно - за упълномощено от правоимащия подател лице да го представлява в процедурата.
16. Допълнителни изисквания при кандидатстване за трансплантация - необходими документи, излседвания и консултации:
Забележка: Когато ще се извършва трансплантация на орган от жив родствен донор (майка, баща, баба, дядо или друг родственик), всички посочени по-долу изследвания, прегледи и консултации следва да се направят и на донора!
16.1. Медицински прегледи и заключения от лекар за предстоящата трансплантация:
- педиатър
- кардиолог
- алерголог
16.2. Допълнителни медицински прегледи и заключения от лекар за трансплантацията:
- детски гастроентеролог (при чернодробни заболявания)
- детски нефролог (при бъбречни заболявания)
- детски кардиолог (при сърдечни заболявания)
- детски онкохематолог (при заболявания, налагащи трансплантация на стволови клетки)
16.3. Прегледи и становища за наличие или не на контраиндикации от:
- ендокринолог
- УНГ лекар
- очен лекар
- невролог
- психиатър
- хирург
- други специалисти (при необходимост)
16.4. Клинико-лабораторни изследвания:
- хематологични (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, диференциално броене и др.)
- биохимични (кръвна захар, билирубин, урея, креатинин и др.)
- електролити (Na, K, Ca и др.)
- туморни маркери (при необходимост)
- други специфични изследвания (при необходимост)
16.5. Имунологични изследвания
- допълнителни изследвания при наличие на родствен донор
16.6. Микробиологични изследвания и антибиограма
16.7. Вирусологични изследвания (хепатит, ХИВ, сифилис, манту)
- други изследвания (при необходимост)
16.8. Рентгенови и други изследвания
16.9. Хистологични изследвания (при необходимост)
16.10. Удостоверение от Изпълнителна агенция по трансплантация (ИАТ), че пациентът е включен в нейния служебен регистър. Център „Фонд за лечение на деца” служебно изисква от ИАТ горепосоченото удостоверение. Включването в регистъра се извършва по предложение на лечебното заведение, което е дало мнение за трансплантация.
Документите се представят в оригинал или в нотариално заверено копие.
Всички документи се представят на български език. В случай че се представят документи на чужд език, същите трябва да бъдат придружени с превод на български език, заверен от българското посолство или консулство в съответната държава, Министерството на външните работи или преводач, лицензиран чрез сключен договор с МВнР.
Заявленията за организационно и финансово подпомагане, заедно с попълнените и подписани декларации, както и останалите горепосочени документи, се изпращат на адреса за кореспонденция на Ц”ФЛД”:
Център „Фонд за лечение на деца”
ПК 19
1000 София
или се подават във фонда на адрес:
гр. София, бул. „Ак. Иван Гешов” № 15, НЦООЗ, ет.11, стаи с номера 2,20,22.
